你现在可能不会成为一名烧伤或受外伤的患者,或者生孩子,但可能需要面对这些令人压抑和痛苦的医学检查。每年数百万患者不仅需要承受无创扫描检查, 还需要在清醒状态下面对侵入性有创检查,例如病理活检、微创手术。不像开放手术需要在皮肤上划开一个大的切口,微创手术是通过一个小小的视野,在微型摄像机指引下完成。
微创手术的患者伤口愈合速度明显快于开放性手术的患者,并且当天可以出院回家。接受微创手术的患者一般不需要全身麻醉,只需要局部麻醉。尽管有这么多益处,但是在清醒状态下接受手术也令人恐惧。另一个不利影响是,麻醉师虽然将麻醉药控制在安全范围内,但是患者经常反映剂量不能完全控制他们的焦虑和痛感。
埃尔维拉 · 朗是一位给患者做影像介入检查的医生。她说:“我给清醒的患者做手术,需要面临的问题是让患者安静地躺在操作台上,并且指挥他摆体位以方便操作,在这个过程中不能伤害患者的尊严。”不像简单地分装药物,她不确定自己能否调动患者的主观能动性。因此,她逐渐养成一种交流技巧,包括积极建议和可视的影像交流,她希望能够帮助患者放松,缓解他们的疼痛。她称之为“舒适交谈”。
所以,当朗有机会在哈佛医学院附属医院工作时,她开始了一项随机对照试验来验证她的理论方法。这项试验包含 700 多名患者,他们正在接受某项侵入性检查,例如乳腺病理检查或者肾肿瘤切除。在这项试验中,试验组的患者在接受干预的同时有标准的护理治疗,对照组的患者只接受单纯的标准治疗。
朗的研究结果显示,接受舒适交谈的患者在疼痛感知程度和焦虑方面远低于标准组。241 名接受肾脏和血管临床操作检查的患者,其疼痛评分超过了 2.5 分(10 分满分),空白对照组是 7.5 分,他们的焦虑感不是平缓上升,而是直接降为 0。
上述发现并不是所有结果。朗发现,与分娩相关的研究试验显示,预先考虑到患者的心理状态与其生理获益具有相关性。接受舒适谈话的患者所需的镇静剂量水平更低,并发症发生率也更低。例如,在一项肾脏和血管的手术研究中,接受干预的患者需求的药物剂量仅仅是对照组的一半。试验组患者完成操作时间平均比对照组快 17 分钟,每名患者可节约 338 美元。
但是 20 年的研究工作之后,这类试验研究遭到医药公司抵制,朗的观点在其他医院也得不到支持。所以她决定自己来宣传这套理论,申请成立自己的公司, 使用自己的理论方法培训医学团队。她仍在继续临床研究工作,只是将工作重心转移到经济成本上,因为这才是医院管理者的关注点。
她想转变的模式就是 MRI 扫描,例如像丹尼尔这样的患者。有时候患者因为过于紧张坚持不了一小时不动,或者无法坚持到检查完成,检查不得不终止,其原因可能众所周知——幽闭恐惧症。凯利 · 伯杰龙是波士顿医学中心的磁共振设备管理专家,她认为,降低幽闭恐惧症的发生率需要长期努力。在波士顿医学中心,有些患者在磁共振检查中更易产生恐惧心理,他们多数教育程度较低,对医学不甚理解。“他们不能够真正理解在他们身上发生着什么,所以他们做这项检查会觉得恐惧。”
伯杰龙认为,如果患者第一次不能顺利完成扫描,下一次需扫描时则需镇静剂的帮助。但是有些患者甚至会产生另一种焦虑,即这些镇静药会不会对他们不起作用。“他们抵触医学。他们想着自己可能撞到墙上并反弹回来,这些想法不断困扰着他们。”所以他们不得不进行第三次检查,也许这次需要全身麻醉了,伴随而来的就是健康风险、恢复时间和成本了。
朗评估,在美国,浪费的扫描成本每年在 4.25 亿～14 亿美元之间。如果舒适谈话能够帮助患者顺利完成病理检查和微创手术,它是不是也可以帮助患者完成磁共振检查呢?
“一会儿要扎针了……一分钟以后会再扎针……你会有一点烧灼感。”
传统医疗护理中会警告患者他们即将可能感觉到疼痛或者不适感。但实际上,在医学操作过程中,例如扫描或者手术, 我们尤其可能倾向于传递负面情绪,告诉患者检查或手术可能会增加疼痛程度。
朗认为:“只要你一触碰到检查设备或者牙科手术台,你就会被镇静催眠,会变得易被指引操作。”
为了证明自己的观点,朗与哈佛大学安慰剂研究员特德 · 卡普丘克一起研究了 159 名患者做手术时的影像资料,每隔 15 分钟做疼痛和焦虑评分。在这份影像中,医务人员经常给出一份手术疼痛不断升级的警示语,通常用图表列出。当患者在得到可能产生疼痛的操作提示时,例如静脉注射或皮肤穿刺,甚至仅使用消极点的形容词,例如“不多”“一点点”,患者的疼痛和焦虑评分就会直线上升。
朗的舒适谈话理论中一个关键部分就是,减少消极或者令人害怕的用语。朗认为,不用一直告诉患者他们即将进行的操作有多痛,取而代之的是,在操作前或者术前谈话中,预先告诉患者可能产生的疼痛。“毕竟操作结束时,你不必再说操作会引起疼痛或烧灼感了。”
朗最近采用舒适谈话训练伯杰龙的团队。尽管伯杰龙认为她的团队在与患者的沟通中已经非常谨慎,但她希望朗再次帮助她们重新规范在扫描过程中与患者的沟通方式。在培训之前,她的团队成员按常规告诉患者在检查过程中可能出现的不适感,例如,当他们注射对比剂时(使某些需检查的特定组织在扫描中更清楚)。“现在,谈话过程中不再提到针或者说可能引起疼痛,”伯杰龙说,“我们把这些用语都去除了,而是说‘我要给你用对比剂了’。”现在不再将患者固定在扫描器内,同时也有特设的疼痛按钮,工作人员会让患者更舒服。
朗的另外一个理论组成包括鼓励患者去看积极意义的可视图像。磁共振检查另外一个令人生畏的地方在于,在检查过程中,头部要固定在“头部螺线圈”内, 一个玻璃面罩固定在你脸的上面。伯杰龙和她的同事们会告诉孩子们,他们即将要登上火箭飞船,或者告诉他们头部螺线圈是一个足球面罩。对于成年人,他们可能会暗示,即将会躺在按摩椅上,甚至会提供一杯橘汁或者薰衣草香薰来增加这次温泉之旅的气氛。
如果患者非常紧张的话,工作人员会为他们诵读《圣经》。下面展现的是一个放松练习,与催眠术类似,患者被指引着向上翻动眼睛、深呼吸或者集中注意力想象坐在一艘游船上,在患者面前放映着令人愉悦的视频。伯杰龙说,在第一次实行时会有些令人沮丧,但是很快就看到效果了。她说:“你可以为患者阅读文章,并且会起作用,如果他们正在认真倾听,将会使他们平静下来。这听起来很疯狂, 但是的确很实用。”
在一项包括 1.4 万名磁共振检查工作人员的研究中,朗证实,训练磁共振检查工作人员使用舒适谈话将会降低幽闭恐惧症的发生率,程度可达 40%,而每减少一次扫描,可为医院节约成本 750～5 000 美元。她的此项研究结果与另外一项包括 9 万名工作人员的研究结果相似,这项结果由波士顿医学中心参与,但尚未公开发表。
尽管朗提供了积极的研究结果,但伯杰龙预测,若要使临床制度能够接受舒适谈话,等待我们的是一项艰难的任务。“为西方健康体系带入一种工具或者心态非常困难,因为西方健康体系常常被检测或结果驱使。”朗说,不管怎样,自从她的团队开始使用这一理论,患者更愿意接受他们的检查了。少了干预措施,扫描进行得更快,很少有患者再需要镇静药物了。
“我没有再见到尖叫着拒绝检查的孩子,而我无法想象如果孩子这样的话,检查将会持续多久,”伯杰龙说,“这是最大的收获。”
在曼彻斯特综合医院里,薇琪 · 杰克逊治疗的多是疾病终末期的患者。作为一个姑息治疗专业人员,薇琪的工作不是为患者开处方或者制订治疗方案,而是谈话。她要面临多种问题,患者即将面临死亡时通常不会问,诸如,需要花费多少钱才能诊断他们的病;如何降低并发症,延长他们的生存期;他们希望在哪里或者以怎样的方式去世。
薇琪的主要目标是,在患者住院期间不断看到其他患者去世时, 怎样来提高他们的生活质量。她发现,2010 年一项已经公开发布的试验显示, 这些研究成果远远可以超越她的目标。
这项研究是由肿瘤学家珍妮弗 · 泰梅尔(Jennifer Temel)主持,她随访了 150 名已经确诊为终末期肺癌的患者。一旦确诊,这些患者通常生存期不超过一年。泰梅尔的研究中,有一半的患者接受了标准的抗肿瘤治疗。如大家所知道的,医生的注意力都集中在制订治疗方案、监测患者肿瘤的进展情况和预防管理并发症上。另外一半的患者除接受了相同的治疗方案之外,还接受每月一次的姑息护理治疗。在这几期的治疗中,薇琪和她的同事们关心患者的个人生活,包括患者和他们的家人如何面对肿瘤和抗肿瘤治疗后带来的副作用,而不是关注患者抗肿瘤治疗本身。例如,薇琪告诉我们,一位名叫皮特的胰腺癌患者的情况。她第一次见皮特是在我们采访之前,那时他刚做完最新的一次检查扫描,结果很糟糕。
“他的医生花了 40 分钟查看他的扫描结果,然后我花了 1 小时来告知他目前的病情。”她说。肿瘤科医生说,皮特的病情发展已经不适合进一步化疗了。薇琪所要做的是与皮特一起讨论,对于皮特来说这意味着什么,他想要怎样度过他的余生。“他的儿子 6 个月后要结婚,我觉得他可能赶不上他儿子的婚礼,”她说,“他不知道怎样告诉他的孩子这个消息,孩子们都不在他身边,他们生活在全国各地。”
薇琪说,患者是一个完整的个体,如果医生不知道患者的兴趣、价值观以及其家庭情况,她就无法完成她的工作。她认为,成功的、好的姑息治疗不仅要帮助患者能够死得有尊严、不痛苦,更重要的是帮助患者继续生活。知道如何去做, 需要了解生活对于每个人意味着什么,是打高尔夫球、看肥皂剧,或者去参加一次婚礼。“每个人都有不同的答案。”
泰梅尔和薇琪的研究显示,肺癌患者平均接受 4 期姑息性治疗。结果显示, 差异很显著。与对照组相比,这些患者的生活质量更高(评判标准包括身体各种症状是否改善),抑郁症的发生率更低。在生命的最后阶段,他们接受较少的积极治疗,更少的化疗,住院时间更短。但是研究者惊奇地发现,接受姑息治疗的患者平均获得 11.6 个月的生存期,而对照组只有 8.9 个月。
为什么一位姑息治疗专家仅靠简单谈话就可以得到如此戏剧性的改变呢?未来需要更多、更大规模的研究验证上述结果。抑郁症的低发生率可能是原因之一, 因为通常来说,肿瘤患者因为知道生命很快结束,往往很沮丧绝望。另外一个可能原因是,患者生命的最后阶段身体常常非常虚弱,这时予以积极治疗可能加重病情,而不是延续生命。
当患者不用与人讨论他们的肿瘤,而是关心他们想从剩余的生命中获得什么时,他们拥有了不同的选择。他们在初期依然会选择积极治疗,但在生命的最后几个月,他们会将注意力转移到如何将他们的生命质量最大化。他们接受的最终治疗越少,伴随而来的益处是,似乎他们获得了更长的生存期。
对比之后,薇琪认为,传统标准的治疗模式是目前能够提供的唯一治疗手段。终末期患者接受一轮又一轮的化疗,因为现在并没有其他可替代的治疗方案,不作为即意味着放弃治疗。
“干预治疗是希望的代名词,”薇琪说,“可事实往往并非如此。”
我们所有注意力几乎都在接受医学治疗,精神状态其次。作为一名患者,我们每进行一步治疗都须签署知情同意书,治疗时可以要求予以止痛药。我第一次分娩时,选择最先进的医学治疗,但是像很多孕妇感觉到的那样,我觉得自己像传送带上的一件物品,消极被动地接受一系列医学干预措施,从人工破膜开始到紧急手术。我们时常关注缓解疼痛的重要性,但我发现,分娩过后,精神上的痛苦比身体上的疼痛更难控制,常常没有有效药物。
这一章涉及的三个群体:助产士,为孕妇在分娩阶段提供帮助;影像工作人员, 在与患者沟通中改变说话方式;医生,与患有终末期疾病的患者讨论现有难题。他们做的看起来都是常识性的干预,但是如若形成可操作的规范,对于医疗系统就是一次改革,可以服务于一部分人,从而获益。作为一名有能力、有作为的医生, 患者对我们来说并不仅是被动接受医学诊疗者,我们彼此之间是平等的。
这个原则是很多其他案例的治疗核心,例如皮特 · 沃韦尔的心理门诊治疗的肠易激综合征患者,曼弗雷德 · 舍德洛夫斯基负责的肾移植者,以及烧伤患者沉浸在亨特 · 霍夫曼创造的冰雪世界视觉游戏中。一些医学专家在解决临床患者难以控制的症状时,并未增加药物剂量或其他干预措施,而是通过细心管理患者的心理状态改善治疗效果。上述指导原则是他们治疗并管理患者的重点,无论是对成人还是孩子,无论是慢性病并发症患者还是危急重症者,从出生到死亡,一直如此。这些理论方法为患者提供了更好的帮助,并且花费更少。同时,它可以改善最终的客观生理指标。患者遭受的并发症越来越少,恢复得越来越快,生存期也越来越长。这个试验结果反映的问题,就像丹尼尔的不幸遭遇和我自身遇到的情况,在更大层面上,成千上万名患者有类似问题。毕竟,我们是人,而不是机器。当身体接受医学治疗时,我们的精神状态不可避免会被影响。如果一个人感到孤独、害怕,他会觉得生活不幸,反之,一个人如果受到支持、生活安稳,他会感到很幸福。
剩下的时间呢?我们余生大部分的时间并不是患者,而是生活中的一个人, 有很多事情需要经历,比如处理并不真诚的人际关系、压力满满的工作、糟糕的交通事故、协商最终工作日程,或承担令人失望的结果和债务。本书后面的章节, 将会论述展望医学治疗方案对发现和研究思想的重要性。在日常生活中,思想、信仰和情感是如何影响身体健康的?
经济日报-中国经济网摘自《自愈力的真相》 浙江人民出版社
